Le virage ambulatoire, un bien nécessaire

PIERRE-ANDRÉ JULIEN
Économiste

LeDevoir 2 avril 1998

En 1987, avec deux collègues, nous avions reçu le mandat du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) d'analyser l'évolution passée du système de santé au Québec afin de faire des projections jusqu'en 2000 (La Santé et les personnes âgées à l'an 2000, Québec, MSSS, 1988, trois volumes). En résumé, les principales conclusions montraient clairement que si la santé continuait de reposer sur l'institutionnalisation, comme on le faisait à ce moment, le système deviendrait graduellement ingouvernable. En particulier, on assisterait à une augmentation des coûts de plus de 400% tout en voyant s'étirer dangereusement les files d'attente.

En d'autres mots, pour maintenir l'hôpital au coeur du système de santé, il fallait bâtir au moins 40 nouveaux hôpitaux de 200 lits chacun, sans compter la multiplication rapide des centres de soins de longue durée et d'hébergement pour les personnes âgées. En fait, même si notre analyse était complexe et essayait de tenir compte du plus grand nombre de variables comme la diminution du temps de séjour à l'hôpital et l'arrivée des nouvelles technologies, les projections n'étaient pas très difficiles à faire: en 1986, au Québec, les personnes âgées de 65 ans et plus comptaient pour un peu plus de 8% de la population alors qu'elles monopolisaient 43% du système de santé; comme il était facile de prévoir que cette population allait dépasser 12% en l'an 2000, comme c'est presque le cas déjà, elle finirait rapidement par retenir près de 70% des soins de santé, laissant à 88% de la population le reste des lits et des services pour se faire soigner. Pire encore, dans cette population âgée, les personnes de 75 ans et plus comptant pour 1,5% de la population accaparaient déjà près de 20% des coûts de la santé; le triplement de leur nombre à l'an 2000 pouvait faire augmenter cette part des coûts de la santé dédiée aux personnes âgées à plus de 80%. Il devenait donc très urgent de corriger rapidement le cours des choses. Mais cela demandait du courage politique.

Le ministre de la Santé d'alors, Marc-Yvan Côté, voulut prendre le taureau par les cornes notamment en commençant à freiner la croissance des revenus des médecins. Ce fut un tollé de la profession, et le premier ministre Bourassa, ne gouvernant qu'en essayant de minimiser tous les problèmes, lui ordonna de faire marche arrière. On perdit ainsi un temps très précieux, obligeant le ministre actuel, Jean Rochon, à accélérer le pas alors que les finances de l'Etat sont mal en point.

Dans toute réforme de la santé, il faut tenir compte d'au moins trois éléments: d'abord, l'institutionnalisation est plus ou moins inefficace sauf pour les cas graves; ensuite, le système de paiement à l'acte des médecins favorise la multiplication de ces actes pour créer irrémédiablement l'inflation des coûts de santé; enfin, un système de santé gratuit dans l'esprit du public tend à multiplier l'usage des services, en particulier ceux les plus coûteux puisque «la santé n'a pas de prix».

Dans le premier cas, il faut comprendre que la très grande part de l'allongement de notre espérance de vie s'explique par une amélioration spectaculaire de l'hygiène et des conditions de vie dans les dernières décennies. Les mauvaises conditions de santé des quartiers défavorisés par rapport aux quartiers nantis sont une autre preuve de ce fait. D'ailleurs, comme la prison est une bonne école pour faire des criminels, tous ceux qui ont dû être hospitalisés durant plusieurs jours savent que côtoyer systématiquement des personnes atteintes de toutes sortes de maux empire souvent leur condition. Un grand nombre d'études ont démontré que les malades soignés dans leur milieu naturel recouvraient plus rapidement la santé qu'ailleurs; et cela est vrai aussi pour les personnes âgées qui se maintiennent beaucoup plus longtemps en forme en demeurant chez elles. Cela ne veut pas dire que l'hôpital est inutile, mais plutôt qu'il doit être réservé aux cas graves ou lourds. Ajoutons qu'au point de vue pécuniaire, un malade traité de jour ou à domicile coûte près de 60% moins cher à la société, ce qui n'est pas à négliger.

Dans le deuxième cas, le besoin pour les médecins de faire tout ce qui est en leur pouvoir avec un grand nombre d'analyses pour être sûr du diagnostic, compte tenu de la peur des poursuites de plus en plus fréquentes; la surspécialisation qui fait en sorte que ces derniers s'en tiennent trop souvent à quelques symptômes plutôt que de remonter aux causes; les stratégies des industries médicales et pharmaceutiques pour vendre leurs médicaments ou leurs instruments les plus sophistiqués; et, disons-le, pour certains, l'appât du gain une pression constante pour que les coûts de la santé augmentent encore plus rapidement que les besoins. La plainte récente des gynécologues pour que l'Etat augmente leurs maigres salaires (près de 230 000$ par année) et paient une partie de leurs primes d'assurance (comme si c'était l'Etat qui était responsable de cette surprime!) est un autre exemple de ces pressions. Les CLSC ont justement été mis sur pied pour contrer ces tendances avec une politique salariale pour les médecins et un entourage multidisciplinaire pour remonter aux causes de mauvaise santé.

Dans le troisième cas, un certain nombre de citoyens, par manque de responsabilité ou par ignorance, abusent du système. Par exemple, dans les salles d'urgence, à côté de cas sérieux, des infirmières m'ont conté combien de fois elles voyaient arriver des gens pour un peu de fièvre, quelques piqûres de maringouins, une légère insolation, une petite coupure qui n'aurait nécessité qu'un ou deux diachylons, etc. Avant que de nouvelles mesures soient prises, des gens à l'aide sociale recouraient à l'ambulance pour se faire transporter à l'hôpital parce que le prix du taxi n'était pas remboursé. Lorsqu'on discute avec des collègues européens qui jouissent pourtant d'un système de santé public, ils sont effarés du très grand nombre de recours pour des soins en institutions ici; il est vrai que, pour eux, la nécessité de payer d'abord les soins avant d'être ensuite remboursé à 80 ou à 90% par l'assurance santé a un effet majeur pour freiner l'usage abusif.

Ainsi, en plus des effets majeurs du vieillissement de la population, multipliant le nombre de personnes en perte d'autonomie partielle ou complète, on se devait de corriger ces trois tendances. Il fallait donc beaucoup de courage, d'abord pour freiner la croissance des revenus des médecins, ensuite fermer des hôpitaux pour libérer des ressources pour les soins à domicile et de jour, et enfin essayer d'éduquer graduellement les citoyens par des conseils en plus des soins dans les CLSC. Mais pour cela, il fallait du temps et de l'argent ce que le Québec n'a plus.

En effet, le déficit actuel du Québec provient notamment d'au moins deux choses très importantes, soit, premièrement, les politiques inflationnistes du gouvernement fédéral dans les années 70 et 80, notamment lorsque le premier ministre Chrétien était ministre des Finances sous le gouvernement Trudeau. Ces politiques et des directives que plusieurs économistes considèrent comme trop rigides ont amené la Banque du Canada à hausser considérablement les taux d'intérêt pour faire augmenter rapidement la dette québécoise et ainsi les coûts de cette dette et pour amplifier considérablement la récession de 1990-92. Deuxièmement, ces politiques inflationnistes ont amené le même gouvernement fédéral à diminuer de façon draconienne les paiements de transfert aux provinces, augmentant encore plus leurs problèmes budgétaires.

Bref, la réforme de la santé vers ce qu'on appelle le virage ambulatoire est absolument nécessaire si on veut conserver les avantages de ce système. Le ministre Rochon, quels que soient ses autres défauts, est le premier a avoir ce courage. On voudrait bien, toutefois, qu'il prenne plus de temps et consacre plus d'argent importante réforme. Mais ce temps a été grugé par la négligence de l'ancien gouvernement, et l'argent est devenu rare à cause des mauvaises politiques du gouvernement fédéral.

Les journalistes comme Lysiane Gagnon ou ceux du Point à Radio-Canada (dans l'émission du 16 mars, on affirmait même que sans augmentation importante des primes, les médecins ne pouvaient plus faire des visites à domicile «pour pouvoir survivre») peuvent bien continuer à faire de la démagogie, mais le système de santé est trop important pour qu'on ne le sauve pas en prenant les mesures nécessaires.

* Photo: Jacques Grenier, LeDevoir